Krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie do światła przewodu pokarmowego

Jest to stan, w którym krew dostaje się do wnętrza przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka lub jelit). Krwawienie z przewodu pokarmowego może być objawem wielu różnych schorzeń układu trawiennego, a także chorób ogólnoustrojowych. Może mieć ono bardzo różne nasilenie – od bardzo niewielkiego, gdy obecna w stolcu krew jest niewidoczna gołym okiem, aż po bardzo masywny krwotok, mogący w krótkim czasie prowadzić do śmierci chorego. Tradycyjnie rozróżnia się tak zwane krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, gdy źródło krwawienia znajduje się w przełyku, żołądku lub dwunastnicy, oraz krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, gdy krew pochodzi z jelita cienkiego, grubego lub odbytu. Niezależnie od jego źródła i nasilenia krwawienie do światła przewodu pokarmowego jest zawsze sytuacją nieprawidłową, niebezpieczną dla zdrowia i życia chorego i świadczy o obecności choroby wymagającej dokładnej diagnostyki oraz odpowiedniego leczenia.

Podstawowymi objawami pozwalającymi rozpoznać krwawienie z przewodu pokarmowego są wymioty, zawierające krew oraz obecność krwi w oddawanym przez pacjenta stolcu. Zależnie od źródła i nasilenia krwawienia występuje tylko jeden z tych objawów lub oba równocześnie.

Wymioty zawierające krew, tak zwane krwawe wymioty, spotykane są jedynie w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecna w wymiotach krew może mieć barwę żywoczerwoną (częściej w krwawieniach z przełyku oraz w bardzo masywnych krwotokach żołądkowych) lub ciemnobrązową, przypominającą nieco fusy od kawy (tak zwane wymioty fusowate, pojawiające się w sytuacji, gdy krew przed zwymiotowaniem znajdowała się jakiś czas w żołądku i została częściowo strawiona). W przypadku szczególnie intensywnych krwotoków chory wymiotuje jedynie jasno- lub ciemnoczerwoną krwią

Krew w stolcu jest obecna w każdym przypadku krwawienia żołądkowo-jelitowego, jednak w sytuacji gdy źródło krwawienia znajduje się w górnym odcinku przewodu pokarmowego, może upłynąć kilka lub nawet kilkanaście godzin od początku krwawienia do czasu pojawienia się tego objawu. W innych sytuacjach stolec z domieszką krwi może być pierwszym objawem choroby, nierzadko zaskakując chorego w czasie snu lub podczas pracy. Krew może pokrywać czerwonymi pasmami oddawany przez pacjenta stolec (jest to charakterystyczne dla sytuacji, gdy źródło krwawienia znajduje się w końcowym odcinku jelita grubego), może być z nim równomiernie wymieszana (krwawienie z jelita cienkiego lub początkowego odcinka jelita grubego), bądź też mieć charakter tak zwanych stolców smolistych o charakterystycznym wyraźnie czarnym (nie ciemnobrązowym!) zabarwieniu, które świadczy o tym, że krew zawarta w stolcu została strawiona pod wpływem działania soku żołądkowego (objaw typowy dla krwawienia z przełyku, żołądka, niekiedy także z dwunastnicy). Krew wydobywająca się z odbytu bez związku z oddawaniem stolca świadczy o lokalizacji krwawienia w odbytnicy lub odbycie, co ma zwykle miejsce w przypadku żylaków odbytu lub nowotworów odbytnicy

Spadek ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszona czynność serca są charakterystyczne dla nagłych i intensywnych krwawień, wymagających szczególnie szybkiej diagnostyki i leczenia

Niedokrwistość (anemia) o różnym nasileniu występuje praktycznie w każdym przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego. W przypadku niewielkiego, niewidocznego gołym okiem, długotrwałego krwawienia, charakterystycznego szczególnie dla guzów nowotworowych jelita grubego, to właśnie niedokrwistość (często stwierdzana przypadkowo przy okazji innych badań) jest pierwszym objawem choroby, który skłania lekarza do rozpoczęcia specjalistycznej diagnostyki

Bladość skóry zwykle towarzyszy niedokrwistości. Przy masywnych krwotokach skóra chorego przyjmuje charakterystyczną blado-szarą barwę, jest zimna i spocona

Osłabienie, zawroty głowy, mroczki przed oczami są również objawami charakterystycznymi dla utraty dużej ilości krwi

Ból brzucha jest objawem rzadko spotykanym w krwawieniu do światła przewodu pokarmowego i często nawet bardzo masywne, zagrażające bezpośrednio życiu chorego krwotoki przebiegają całkowicie bezbólowo

W przypadku masywnych krwawień z przewodu pokarmowego rozwija się pełny obraz ciężkiego wstrząsu krwotocznego mogącego prowadzić do śmierci chorego

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Każdy przypadek pojawienia się wymiotów z domieszką krwi lub krwi w stolcu wymaga pilnego kontaktu z lekarzem. W przypadku wystąpienia objawów świadczących o masywnym krwawieniu z przewodu pokarmowego, takich jak obfite wymioty, liczne luźne, krwiste stolce, spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszona akcja serca, bladość skóry, znaczne osłabienie, zaburzenia świadomości – chorego należy jak najszybciej przetransportować do izby przyjęć najbliższego oddziału chirurgicznego. W takim przypadku uzasadnione jest wezwanie karetki pogotowia ratunkowego.
Każdy przypadek krwawienia z przewodu pokarmowego wymaga starannej diagnostyki prowadzącej do ustalenia jego źródła. Chociaż żylaki odbytu są chorobą niezwykle częstą we współczesnym społeczeństwie, nie należy ich od początku traktować jako źródła krwawienia, lecz najpierw wykonać wszelkie możliwe badania diagnostyczne w celu wykluczenia innych groźniejszych chorób (przede wszystkim nowotworu jelita grubego), które mogą z nimi współistnieć.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest najczęściej spowodowane:

Wrzodem trawiennym dwunastnicy (częściej) lub żołądka

Rozlanym krwotocznym zapaleniem błony śluzowej żołądka

Żylakami przełyku towarzyszącymi marskości wątroby (trudne do leczenia, zwykle powtarzające się krwawienia, często prowadzące do śmierci chorego)

Pęknięciem błony śluzowej końcowego odcinka przełyku w wyniku obfitych wymiotów (tak zwany zespół Mallory’ego-Weissa)

Rakiem żołądka (stosunkowo rzadko, nie jest to objaw typowy dla raka żołądka)

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest zwykle wynikiem:

Uchyłków jelita grubego

Wrodzonych nieprawidłowości naczyń jelita (tak zwana angiodysplazja)

Nowotworu jelita grubego (charakterystycznym objawem są powtarzające się stolce z domieszką niewielkiej ilości krwi lub niewielkie krwawienia z odbytu)

Polipów jelita grubego (wymagają diagnostyki i leczenia, gdyż dość często ulegają zezłośliwieniu)

Chorób zapalnych jelita, szczególnie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego – colitis ulcerosa (dla którego charakterystyczne są krwiste biegunki z postępującym wyniszczeniem i osłabieniem chorego)

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Szczególnie duże ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego wiąże się z:

Chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy

Przyjmowaniem leków drażniących błonę śluzową żołądka (niesterydowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, sterydy) i spożywaniem alkoholu

Rozległymi oparzeniami lub urazami

Marskością wątroby

Nowotworami przewodu pokarmowego (zwłaszcza w przypadku guzów jelita grubego)

Uchyłkami jelita grubego

Chorobami zapalnymi jelita (zwłaszcza w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego)

Chorobami, w których dochodzi do zaburzeń krzepnięcia krwi (niedobory czynników krzepnięcia, hemofilie, białaczki, chłoniaki)

Prawidłowe rozpoznanie i leczenie wyżej wymienionych chorób

Zaprzestanie spożywania alkoholu, zwłaszcza przez chorych z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy lub poalkoholowym uszkodzeniem wątroby

Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz sterydów tylko w przypadkach uzasadnionych i zawsze z równoczesnym podawaniem leków przeciwwrzodowych

Dynamika i czas trwania krwawienia z przewodu pokarmowego są zawsze trudne do przewidzenia i dlatego każdy przypadek wymaga dokładnej diagnostyki i starannej opieki medycznej. Część krwawień zatrzymuje się samoistnie (częściej krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego), leczenie pozostałych wymaga interwencji zabiegowej. Niezależnie od tego większość chorych wymaga przetaczania płynów krwiozastępczych (kroplówki), krwi i osocza, podania leków przeciwkrwotocznych lub przeciwwrzodowych oraz ciągłej kontroli ważnych parametrów życiowych do czasu opanowania krwawienia i ustabilizowania się ich stanu.
Chorzy po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego mogą zwykle po okresie rehabilitacji powrócić do pełnej aktywności życiowej.

Różnego stopnia niedokrwistość (anemia)

Wstrząs krwotoczny

Niewydolność krążenia z niedokrwieniem mięśnia sercowego i mózgu

Ostra niewydolność nerek prowadząca do ich nieodwracalnego uszkodzenia wymagającego dializowania chorego

Ciężkie zaburzenia funkcjonowania układu krzepnięcia krwi

Encefalopatia wątrobowa, zwana inaczej śpiączką wątrobową, w której dochodzi do ciężkiego, często śmiertelnego uszkodzenia mózgu (zaburzenia metaboliczne prowadzące do wystąpienia tego powikłania mogą być zainicjowane przez krwawienie z żylaków przełyku)

Ważnym etapem diagnostyki jest rozmowa lekarza z pacjentem (dotycząca obecnych dolegliwości pacjenta, obecnych i przeszłych schorzeń, przyjmowanych leków, spożywania alkoholu) oraz dokładne badanie pacjenta obejmujące także badanie palcem odbytu i jego okolicy (tak zwane badanie per rectum). W przypadku utrudnionego kontaktu z pacjentem (wiek, zaburzenia świadomości spowodowane niedokrwistością lub wstrząsem, choroby psychiczne lub neurologiczne) bardzo ważne mogą okazać się informacje uzyskane od jego rodziny.
Podstawowymi badaniami zlecanymi w przypadku masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego są oznaczenie ciśnienia tętniczego krwi i tętna, badania laboratoryjne (morfologia, badania biochemiczne, parametry układu krzepnięcia krwi, oznaczenie grupy krwi), wykonanie ekg.
Istotny jest pomiar ilości wydalanego moczu i ocena czynności nerek, dlatego w każdym przypadku zakłada się do pęcherza moczowego cewnik.
W drugiej kolejności wykonuje się specjalistyczne badania diagnostyczne mające na celu dokładne ustalenie źródła krwawienia. W przypadku podejrzenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonuje się endoskopowe badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy (zwane popularnie gastroskopią), w czasie którego można nie tylko rozpoznać źródło krwawienia, ale także, w niektórych sytuacjach, podjąć próbę jego zatamowania. W przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznanie krwawienia jest dużo trudniejsze. W tym celu wykonuje się również niekiedy badania endoskopowe (anoskopia – badanie odbytu, rektosigmoidoskopia – badanie końcowego odcinka jelita grubego – odbytnicy i esicy, kolonoskopia – badanie jelita grubego na całej jego długości) Ponieważ badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego są trudne do wykonania i stwarzają pewne zagrożenie dla chorego, a 75% krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zatrzymuje się samoistnie, często przyjmuje się postawę wyczekującą, a dokładną diagnostykę przeprowadza się po ustąpieniu ostrego krwawienia.
W przypadku utrzymywania się krwawienia z jelita grubego oraz przy krwawieniach z jelita cienkiego, którego nie można zbadać endoskopowo, w specjalistycznych ośrodkach wykonuje się angiografię (podanie do naczyń tętniczych jamy brzusznej środka kontrastowego i wykonanie zdjęć rentgenowskich pozwalających uwidocznić miejsce, w którym wydostaje się on do wnętrza jelita) lub scyntygrafię (użycie zamiast środka kontrastowego krwinek czerwonych zawierających związek radioaktywny i pomiar promieniowania w poszczególnych odcinkach jelita).
W razie braku możliwości wykonania wymienionych badań lub gdy są one niewystarczające, źródło krwawienia można ustalić w czasie zabiegu operacyjnego.
W przypadku krwawień o mniejszym nasileniu i nie zagrażających bezpośrednio życiu chorego wykonywana na oddziale chirurgicznym lub internistycznym diagnostyka zwykle obejmuje gastroskopię lub kolonoskopię, wlew kontrastowy jelita grubego (doodbytnicze podanie środka kontrastowego i wykonanie zdjęć rentgenowskich jelita grubego w celu stwierdzenia obecności ewentualnego guza nowotworowego lub polipa), ultrasonografię jamy brzusznej (usg), tomografię komputerową jamy brzusznej (TK, CT), badania laboratoryjne krwi, a niekiedy także stolca.

W przypadku intensywnego krwawienia celem leczenia jest w miarę możliwości najszybsze jego zatamowanie, a także stała kontrola parametrów życiowych chorego, uzupełnianie niedoborów krwi i osocza tak, aby zapobiec wystąpieniu groźnych dla życia powikłań.

Zalecenia ogólne

Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego prowadzi się na oddziale chirurgicznym, a w przypadkach szczególnie ciężkich na oddziale intensywnej opieki medycznej. Diagnostykę krwawień o niewielkim nasileniu przeprowadzić można na oddziale internistycznym lub chirurgicznym

W czasie leczenia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego chorego obowiązuje zwykle ścisła dieta, zaś niedobory płynów, krwi i substancji odżywczych wyrównywane są drogą dożylną (kroplówki)

W ostrym okresie choroby konieczne jest pozostawanie w łóżku, a w miarę poprawiania się stanu chorego stopniowy powrót do normalnej aktywności ruchowej

Niektóre z chorób, w przebiegu których może dochodzić do krwawienia z przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, marskość wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), wymagają przestrzegania odpowiedniej diety i bezwzględnego zakazu spożywania alkoholu

Leczenie farmakologiczne

Dożylne przetaczanie płynów krwiozastępczych (kroplówki), krwi i osocza

Witamina K przydatna jest szczególnie w krwawieniu z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby

Dożylne podawanie leków o działaniu przeciwwrzodowym (w przypadku krwawień spowodowanych wrzodem trawiennym lub zapaleniem błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy)

Dożylne podawanie leków przeciwkrwotocznych, zapobiegających rozpuszczaniu się powstałych skrzepów, które w naturalny sposób tamują krwawienie

Leki obkurczające naczynia zaopatrujące narządy przewodu pokarmowego i pomocne szczególnie w ostrych krwawieniach z żylaków przełyku – wazopresyna i somatostatyna

Tamowanie krwawienia z żylaków przełyku podczas badania endoskopowego polegające na wstrzyknięciu do nich środka powodującego ich zamknięcie lub na założeniu na nie specjalnej uciskającej gumki. Podobne metody stosowane są w endoskopowym tamowaniu krwawienia z wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy

Założenie tak zwanej sondy Sengstakena, która składa się z wprowadzanej do przełyku i żołądka giętkiej rurki zaopatrzonej w baloniki, które po wypełnieniu powietrzem (napompowaniu) mechanicznie uciskają krwawiące żylaki przełyku, zwykle prowadząc do zatamowania krwawienia

Leczenie operacyjne w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego stosuje się stosunkowo rzadko, zwykle w sytuacji gdy krwawienie utrzymuje się mimo leczenia zachowawczego i zagraża życiu chorego, lub w przypadku, gdy chory nie wyraża zgody na przetoczenie krwi. Wykonywane wtedy zabiegi, w zależności od miejsca krwawienia, obejmują nacięcie żołądka lub dwunastnicy i chirurgiczne podwiązanie krwawiącego naczynia, resekcję żołądka, resekcję odcinka jelita grubego lub cienkiego

Opracował
lek. med. Robert Olewiński